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技術人員指導村醫(yī)使用新系統(tǒng)，實現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)保定點直報。

9月1日，我市2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費正式啟動，收費標準在去年每人350元的基礎上增加至380元每人。連日來，不少居民認為醫(yī)保繳費是關乎就醫(yī)和享受醫(yī)保待遇的大事，第一時間通過“湘醫(yī)保”“益陽醫(yī)保”微信服務號等線上通道繳費。也有少部分居民因不清楚最新的醫(yī)保待遇，不確定380元花得值不值，而心存疑慮。為什么要參保?哪些人可以參保?參保后可以享受哪些待遇?“380元”的含金量如何?9月5日，記者專訪市醫(yī)療保障局工作人員，為大家一一解答。

(資料圖片)

參保有利于居民提高抵抗疾病風險能力

“基本醫(yī)療保險制度是國家保障居民健康權益的制度設計。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行財政補助和個人繳費相結合的籌資方式，只有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，才能充分享受這項制度的紅利。”市醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科科長熊鋒介紹，醫(yī)保基金由個人繳費和財政補助兩部分組成。基本醫(yī)療保險基金“池子”要靠所有居民共同“注水”才能做大做強。只有人人參加醫(yī)療保險，醫(yī)保基金的“池子”才會不斷擴容增量，基本醫(yī)保的覆蓋范圍才能不斷擴大，報銷水平才能穩(wěn)步提升。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是個人和家庭防止因病返貧致貧的重要措施。只有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，醫(yī)療費用才能按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障政策進行報銷，看病費用負擔才能大幅減輕，才能有效化解個人和家庭得病、甚至得大病后面臨的經濟困難。另外，按照“先保險后救助”的原則，居民參加基本保險后，如因疾病導致家庭基本生活沒有保障，經鄉(xiāng)村振興或民政部門確定為醫(yī)療救助對象的，可以享受醫(yī)療救助待遇;經基本醫(yī)保、大病保險報銷后的費用可按規(guī)定再次報銷。

面對部分群眾擔心的醫(yī)保基金被挪用問題，熊鋒表示，按照國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十一條規(guī)定“醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或挪用”。“一旦進入了醫(yī)保基金池的基金，唯一的用途就是保障居民醫(yī)保參保人的門診、住院醫(yī)藥費用。”

可參保人群有三大類

根據(jù)規(guī)定，2024年度居民醫(yī)保集中參保繳費期為2023年9月1日至12月31日。除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以及按國家規(guī)定享有其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍，主要有三大類，分別是城鎮(zhèn)居民、大中專院校學生、新生兒。

據(jù)介紹，按照屬地管理原則，居民在戶籍所在地參保;未在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的，也可在常住地參加居民醫(yī)保，并向參保地稅務部門申報繳納居民醫(yī)保費。

城鎮(zhèn)居民(含取得居住證的常住人口)沒有參加職工醫(yī)保的，在社區(qū)參加居民醫(yī)保。

原則上大中專院校學生(含新生)以學校為單位在學校所在地整體參保，由學校代收代繳居民醫(yī)保費，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。新入學的大中專院校學生統(tǒng)一在學校所在地參保，不得在原戶籍地重復參保。新生兒出生后90天內由監(jiān)護人憑戶口簿或居住證、并使用戶口簿或醫(yī)學出生證明登記的新生兒本人真實姓名，按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定辦理參保登記繳費手續(xù)。

參保后，居民待遇享受期為2024年1月1日至12月31日。考慮到學生異地就學等特殊性，新入學大中專院校學生醫(yī)保待遇享受期為2023年9月1日至2024年12月31日;原已按照學年度繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的大中專院校學生(含應屆畢業(yè)生)，醫(yī)保待遇享受期統(tǒng)一延長至當年的12月31日。

提高的是費用更是保障

今年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標準提高到380元，群眾能夠享受的醫(yī)保待遇是否提高了?“是大幅提高，稱得上‘物超所值’。”熊鋒告訴記者，為適應居民醫(yī)療水平的變化，國家作出了個人參保繳費和財政補助標準逐年適當上調的規(guī)定，并不斷提高參保居民的保障水平和擴大醫(yī)保報銷范圍。2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準1020元，其中人均財政補助不低于640元，個人繳費380元。

這“380元”的含金量如何?醫(yī)保工作人員算了一筆細賬，在門診方面，主要包括普通門診、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病等。普通門診統(tǒng)籌年度支付限額420元，高血壓、糖尿病門診用藥年度支付限額分別為360元、600元，如果同時患有高血壓、糖尿病可同時享受用藥保障。

在住院報銷方面，同一結算年度內，第一次住院：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心)起付標準為200元，醫(yī)保政策范圍內支付比例85%;一級醫(yī)療機構或不設等級醫(yī)療機構起付標準為500元，支付比例82%;二級醫(yī)療機構起付標準為800元，支付比例80%;三級醫(yī)療機構起付標準為1200元，支付比例65%;省部屬醫(yī)療機構起付標準為2000元，支付比例60%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度報銷限額為15萬元。“門診和住院兩大項加起來，最高能享受15.138萬元的保障。”

同時，根據(jù)2023年1月1日起施行的《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，居民醫(yī)保基金對參保居民的產前檢查費和生育醫(yī)療費用給予補助。產前檢查費最高補助標準為600元;平產最高補助標準為2000元;剖宮產最高補助標準為3000元。孕產婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費用，參照因疾病住院相關標準支付。

另外，為解決廣大群眾在“家門口”的醫(yī)保報銷難題，我市正全力推進村衛(wèi)生室醫(yī)保定點全覆蓋工作。目前，我市1126個行政村衛(wèi)生室已全部實現(xiàn)醫(yī)保定點，599個非行政村衛(wèi)生室也全部納入醫(yī)保定點范疇。

對醫(yī)療救助對象予以傾斜

“在醫(yī)保領域，‘幫貧救困’是醫(yī)保基金使用的一大特性。”熊鋒介紹，根據(jù)規(guī)定，醫(yī)療救助對象分為三類：第一類為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童;第二類為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象;第三類為不符合第一類、第二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的因病致貧大病患者。

在參保資助方面，對第一類救助對象和第二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助;對其他第二類救助對象(不含重度殘疾人)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。

住院救助方面，救助對象醫(yī)保年度累計住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫(yī)療費用按規(guī)定比例救助。對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助最高支付限額內，對照同類困難人員醫(yī)療救助標準提高10%比例給予救助。

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